Heeft u osas of kunt u als snurker osas niet uitsluiten? Ga dan naar een erkende slaapkliniek. De diagnose en het slaaponderzoek wordt voor iedereen, snurker of osaspatiënt, door de zorgverzekeraar vergoed. Iedere slaapkliniek heeft contact met specialiseerde tandartsen met ervaring met mra. Soms werken ze vanuit de eigen praktijk en soms maken ze zelfs deel uit van het team. U wordt dus in ieder geval deskundig verwezen. Als sprake is van osas wordt de mra op basis van het slaaponderzoek vergoed. Na enige tijd wordt via een slaapregistratie gecontroleerd of de mra doet wat hij doen moet: het aantal apneus en hypopneus verminderen.

De mra
Officieel is dit een behandeling met een mandibulair repositieapparaat (mra). Het is een gebitsprothese, die voor de patiënt op maat wordt gemaakt. Deze prothese houdt de onderkaak naar voren, waardoor de keelholte gedurende de nacht openblijft. Zo nemen het snurken en/of apneus af. Het boven- en onderstuk van de prothese kunnen vaak met een stelschroef worden versteld, zodat de juiste spanning wordt aangebracht.

De behandeling met een mra is niet pijnlijk. Eerst en vooral wordt onderzocht of de patiënt mogelijk baat heeft bij de behandeling. Via slaaponderzoek wordt de ernst bepaald: gaat het alleen om snurken of ook om osas, welk type dan en in welke mate. Heeft de kno-arts vastgesteld waar de obstructie zit, dan zijn het de orthodontisten of gespecialiseerde tandartsen die kaak en gebit aan een nader onderzoek onderwerpen.

Het gebit moet goed zijn, om een goede basis voor de beugels te vormen. De mra is daarom niet voor iedereen geschikt. U moet gezonde eigen tanden en kiezen hebben. Patiënten met een kunstgebit komen niet voor een mra in aanmerking. Ongeveer een derde van de patiënten, die door de situatie in de mond- en keelholte baat zou kunnen hebben bij een mra krijgt deze niet omdat de gebits- en kaaktoestand dat niet toelaat.

Blijkt dat een mra voor een bepaalde patiënt een goede oplossing is, dan worden door de tandarts of orthodontist gebitsafdrukken gemaakt. Op basis daarvan kan de beugel gemaakt worden. Dat kost vaak enkele dagen tot weken. Daarna wordt de beugel aangemeten, met instructie voor de patiënt.

In zekere zin wordt met de mra niet echt iets verholpen. Uw fysieke beperkingen (een nauwe keel en/of teveel slap weefsel in mond- en keelholte) worden omzeild en de apneus teruggebracht. De patiënt moet dus de rest van zijn leven iedere nacht met deze beugel blijven slapen. Anderzijds vindt geen onomkeerbare ingreep plaats. Heeft u apneus door ernstig overgewicht, dan kan de therapie met de mra vaak gestaakt worden wanneer u voldoende kilo’s kwijtraakt.

De behandeling met de mra is effectief voor patiënten met sociaal onacceptabel snurken en licht tot matig osas.

Nadere bijzonderheden
De mra wordt ook wel antisnurkbeugel genoemd. En er zijn meer synoniemen: intraorale prothese, oral appliance, oral device, monobloc of mad (mandibulair advancement device). Studies tonen aan dat de mra goed kan werken als gebruik wordt gemaakt van een zogenaamd monobloc: een beugel uit één stuk gegoten. Tegenwoordig wordt vaak gewerkt met losse boven en onderstukken, die via een stelschroef met elkaar verbonden zijn. Dat maakt ze kwetsbaarder, maar dit biedt vaak wel meer comfort. Studies die dat laatste onomstotelijk bewijzen zijn er nog niet.

Er zijn wereldwijd meer dan zeventig verschillende snurkbeugels geregistreerd. Bij veel beugels is de effectiviteit beperkt, of zelfs niet aanwezig. Soms worden ook tongneerhouders als mra aangeprezen. Maar een verhemelteplaat die de tong omlaag houdt, heeft een totaal andere werking dan de mra, die de onderkaak naar voren brengt. Tongneerhouders hebben maar voor een zeer beperkte groep snurkers effect. Ze werken bijvoorbeeld niet, omdat snurken door de neusdoorgang veroorzaakt wordt. Of omdat de neerhouder gedurende de nacht uit wordt gedaan vanwege de grote spanning van de veer die de tong omlaag moet houden. Mra’s brengen de onderkaak naar voren en vergroten zo de bovenste luchtweg. Dat maakt ze zowel geschikt voor snurkers als voor osaspatiënten.

Er zijn ook antisnurkbeugels, die met heet water op maat gevormd worden (‘boil and bite’); ‘beugels’ van zacht materiaal. Ze doen denken aan hockey-bitjes. Ze zijn een stuk goedkoper dan echte mra’s, maar de effecten ervan zijn erg wisselend. Sommige snurkers hebben er baat bij. Maar voor osas zijn ze ongeschikt. Ze houden de onderkaak onvoldoende naar voren en/of schieten los in de loop van de nacht.

Kiest u voor een mra? Zoek dan een beugel die op maat wordt gemaakt in een gespecialiseerde kliniek of een tandtechnisch laboratorium, dat is verbonden aan het ziekenhuis, waar uw osas wordt behandeld. Baanbrekend Nederlands onderzoek is gedaan door A. Hoekema verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Effectiviteit en toepassing
Gemiddeld heeft meer dan de helft van de osaspatiënten baat bij het gebruik van mra’s. Dat blijkt uit een recente analyse van alle internationale onderzoeken op het gebied van mra’s. Bij sommigen patiënten is tevens effect op slaperigheid overdag, werkprestaties en op verbetering van de kwaliteit van leven aangetoond. Het succespercentage bij licht tot matig ernstig osas is nog hoger: gemiddeld 57 tot 81%.

In de osasrichtlijn uit 2001 kreeg de mra een zeer bescheiden rol. Deze werd vooral gezien als een middel tegen stevig snurken. Vandaar ook de Nederlandse vertaling antisnurkbeugel. In Nederland werd de mra voor osas op zeer bescheiden schaal toegepast. In landen zoals Zweden wordt de mra veel vaker ingezet: niet alleen voor snurken, maar ook voor osas. Gezien de recente wetenschappelijke bevindingen heeft de mra in de nieuwe osasrichtlijn uit 2009 een belangrijkere rol gekregen bij licht tot matig osas. De gespecialiseerde klinieken en tandartsen schieten nu als paddenstoelen uit de grond. Er is hiertoe in 2008 zelfs een nieuwe vereniging opgericht, de NVTS (Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde, zie www.nvts.nl). Doel van de NVTS is om de kennis van de tandheelkundige behandeling van slaapstoornissen ten gevolge van snurken en osas te verdiepen en in bredere kring bekend te maken.

Het effect op sociaal snurken is minder goed onderzocht. Het is lastig om het aantal snurkgeluiden en de intensiteit ervan vast te stellen. Als uitgegaan wordt van vragenlijsten ingevuld door de bedpartner, is er vaak een goed effect te bereiken met de mra bij sociaal onacceptabel snurken. Het gebruik van de mra resulteert vaak in een aanzienlijke verbetering. In de literatuur worden verbeteringspercentages van boven de 90% genoemd.

Werkzaamheid
Het effect van de mra is toe te schrijven aan:

1. een verruiming van de bovenste luchtweg tijdens de slaap;
2. toegenomen spierspanning in de bovenste luchtweg tijdens de slaap;
3. stabilisatie van de onderkaak en van het tongbeen – dit zou dichtklappen ter hoogte van de tongbasis voorkomen; en
4. een zekere indirecte invloed via de keelwand ter hoogte van het verhemelte.

Bij een aantal typen mra is het mogelijk de onderkaak nauwkeurig naar voren te verplaatsen door middel van een stelschroef. Het is echter een afweging: naarmate de onderkaak verder naar voren komt is het effect groter, maar de kans op klachten van het kaakgewricht en van de kaakspieren nemen eveneens toe. De optimale stand van de kaak is nog onderwerp van onderzoek.

Bijwerkingen
Bijwerkingen komen vaak voor. Gevoeligheid van de tanden en kaken (vooral in de ochtenduren), irritatie van tandvlees en mondholteslijmvlies, overmatige speekselvloed of juist een droge mond komen dikwijls voor. Het gebruik van een mra kan tot klachten van het kaakgewricht leiden. De kaakspieren zijn soms de eerste uren van de dag stijf. Op de lange termijn kunnen problemen met gewijzigde ‘occlusie’ ontstaan. Dat wil zeggen dat de onderlinge stand van de tanden verandert.

Comfort en therapietrouw
Het lijkt erg vervelend om de hele nacht met ‘een volle mond’ te slapen. In de praktijk blijkt dit mee te vallen. Met het begrip compliance (therapietrouw) geven artsen aan in hoeverre mensen het apparaat blijven gebruiken. De compliance bij de mra is hoog. Dat wil zeggen dat een groot aantal mensen bereid blijkt de mra iedere nacht in te doen en in te houden en dat gedurende jaren. De compliance is het hoogst voor mensen, die daadwerkelijk de voordelen ervaren: snurkers die overtuigd zijn dat er iets aan het snurken moest gebeuren; mensen met licht osas, die de voordelen van de vermindering van het aantal apneus ervaren.

De mra vereist een goed samenspel tussen slaapkliniek, gespecialiseerd tandarts en eigen tandarts. Vooral bij verstelbare mra’s. Dit is nog op weinig plaatsen goed geregeld. De slaapkliniek gaat over de diagnose van osas en het meten van de effectiviteit van de behandeling. Zij heeft daartoe de beschikking over de slaapregistratie. Zij kan via diezelfde slaapregistratie beoordelen of de behandeling effectief is. Dat is ze volgens de osas richtlijn zelfs verplicht. Maar de gespecialiseerde tandarts voert de behandeling uit: meet de mra aan en controleert periodiek hoe een en ander in het gebit past. Een aantal organisaties moedigt aan dat de patiënt zelf (eventueel in overleg met het tandtechnisch laboratorium) in de eerste weken/maanden de voorwaartse stand van de kaak door middel van de stelschroef bepaalt. Als deze te weinig streng is voor zichzelf ontstaat onvoldoende behandeleffect. Maar met hetzelfde recht wordt de zaak te zwaar aangespannen, waardoor blijvende schade aan de stand van de tanden of het kaakgewricht kan ontstaan. Zo ontstaat onduidelijkheid wie nu eigenlijk verantwoordelijk is voor de behandeling. Dan is er nog de rol van de eigen tandarts die gaandeweg de stand van de tanden licht ziet veranderen. Zijn door cariës of gebitslijtage ingrepen met bruggen en kronen nodig, dan heeft u ook een nieuwe aangepaste mra nodig. Dus wie aan een mra begint, start het beste met een gesaneerd gebit.

Over de mra op lange termijn is nog weinig bekend. Dit geldt zowel voor de therapietrouw als voor de effecten op de stand van de tanden en het kaakgewricht.

Verkrijgbaarheid en vergoeding
Vanwege de positieve effecten is de mra met ingang van 1 januari 2010 in het basispakket van de zorgverzekeraars opgenomen en wordt aanschaf en het aanmeten van de MRA vergoed voor osaspatiënten. Vooralsnog is daarmee in 2010 een verwarrende situatie ontstaan, die nog wel even kan duren:

• We hebben slaapklinieken, die nu de mra mogen toepassen, maar hier nog maar beperkt ervaring mee hebben.

• Er is een aantal tandartsen en snurkpoli’s met ruime ervaring met mra voor snurkers, maar niet voor osaspatiënten. Zij bieden een grote verscheidenheid aan mra’s aan, die niet allemaal effectief zijn voor osas. Daarnaast wordt de effectiviteit hiervan veelal niet gemeten door een slaapkliniek. Vaak worden deze mra’s dan ook niet vergoed door de verzekeraar. Informeer hier van tevoren naar bij uw verzekeraar.

• Er is een aantal leveranciers, producenten en tandtechnische laboratoria, die graag een plekje op de nieuwe markt wil veroveren.

• Er zijn verschillende leveranciers en tandartsen, die graag willen meeliften op het mogelijke succes van de mra, zonder over een geschikt product te beschikken.

• Er zijn verzekeraars die nog niet zo goed weten welk apparaat ze in welke situatie moeten vergoeden. Daardoor zijn er soms langdurige goedkeuringsprocedures (soms langer dan 3 maanden). Vraag altijd van tevoren om een offerte bij de tandarts die de mra gaat aanmeten en leg deze voor bij uw verzekeraar met de vraag of deze wordt vergoed.

• De prijzen voor de beste mra’s liggen hoog. Dit heeft een prijsopdrijvend effect op alle producten; ook voor snurkers.

Snurkt u en verwacht u geen vergoeding door uw verzekeraar? Ga dan direct naar een gespecialiseerde tandarts. Zij zijn bijvoorbeeld te vinden via www.nvts.nl of www.oralappliance.nl. Let wel op de kosten. De techniekkosten van een monobloc variëren van ongeveer € 100 tot € 200. De techniekkosten van een verstelbare mra komen op circa € 250 voor een eenvoudig model tot € 600 voor de meest luxe uitgave. In het laatste geval moet u minstens 5 jaar garantie krijgen. Daar komen dan nog de kosten voor foto's en het aanmeten van de mra bij. Die kunnen variëren van € 225 tot € 500.

Klik hier voor een overzicht van aanbevolen slaapklinieken.